TJ-MT obriga operadora de plano de saúde a pagar tratamento de autismo fora da rede credenciada

A Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJ-MT) confirmou, por unanimidade, que operadoras de saúde devem reembolsar integralmente os tratamentos multidisciplinares para o Transtorno do Espectro Autista (TEA) realizados fora da rede credenciada. A decisão, proferida em julgamento recente, estabelece que a cobertura total é obrigatória sempre que a empresa não disponibilizar profissionais especializados em seus quadros.

A questão surgiu quando uma operadora de saúde tentou limitar o reembolso aos valores previstos em sua tabela interna, alegando que possuía profissionais credenciados. No entanto, o colegiado identificou que não havia profissionais com a especialização necessária disponível na rede para o caso específico do paciente.

Segundo o entendimento dos magistrados, a tabela de preços do plano de saúde só pode ser aplicada quando o consumidor escolhe, por vontade própria, ser atendido por um médico particular. Quando a saída da rede ocorre por falta de opção ou demora excessiva da operadora em indicar um especialista, a limitação é afastada. Nesses casos, a Justiça entende que ocorre uma quebra de contrato por parte da empresa, que deve então pagar o valor total cobrado pelo profissional escolhido pela família.

O relator do processo, juiz convocado Marcio Aparecido Guedes, destacou em seu voto que o tratamento do autismo possui particularidades técnicas. A manutenção da equipe terapêutica é um fator determinante para o sucesso do desenvolvimento da pessoa com TEA. Trocas constantes de profissionais, motivadas por burocracias contratuais, podem gerar retrocessos no quadro clínico.

A operadora ainda tentou modificar a decisão por meio de embargos de declaração, mas o pedido foi rejeitado. O relator reforçou que esse instrumento jurídico não serve para rediscutir o mérito da causa ou tentar inverter um resultado que foi desfavorável à empresa, caso não existam omissões ou erros no texto original.

Processo nº 1010846-07.2022.8.11.0002