STF fixa critérios para que planos de saúde cobrem tratamentos fora da lista da ANS

O Supremo Tribunal Federal decidiu, por maioria de votos nesta quinta-feira (18), que os planos de saúde devem autorizar tratamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que sigam cinco critérios técnicos definidos pelo Tribunal.

A decisão foi tomada no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265, apresentada pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde. A entidade questiona mudança na Lei dos Planos de Saúde introduzida pela Lei 14.454/2022, que obriga os planos a oferecer tratamento que não conste na lista da ANS mediante alguns critérios.

Os critérios estabelecidos pelo STF determinam que o tratamento deve ser prescrito por médico ou odontólogo assistente; não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem ficar pendente de análise para sua inclusão no rol; não deve haver alternativa terapêutica adequada no papel da ANS; deve ter comprovação científica de eficácia e segurança; e deve ser registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

No voto que converteu o julgamento, o ministro Luís Roberto Barroso afirmou que a redação do dispositivo ocultava a capacidade de gestão do risco pelas operadoras e, potencialmente, poderia ampliar a judicialização. Destacou a necessidade de garantir tanto a proteção dos beneficiários quanto a vigência econômica das operadoras.

O relator destacou que os critérios definidos se basearam nas teses de repercussão geral inseridas pelo STF que tratam do fornecimento judicial de medicamentos pelo SUS. As adaptações visaram garantir a coerência entre os sistemas público e privado e evitar que as operadoras tenham obrigações maiores do que as do Estado.

Ficou definido que a Justiça só pode autorizar tratamento ou procedimento que não esteja no rol da ANS se forem preenchidos os critérios técnicos previstos na decisão. Além disso, deve ficar provado que a operadora negou o tratamento ou que ocorreu demora excessiva ou omissão em autorizá-lo.

Votaram no mesmo sentido os ministros Cristiano Zanin, André Mendonça, Nunes Marques, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes. Ficaram vencidos os ministros Flávio Dino, Edson Fachin e Alexandre de Moraes e a ministra Cármen Lúcia, que consideraram que a lei já contempla as abordagens que não podem ser cobertas pelos planos de saúde e que cabe à ANS fixar critérios técnicos para a autorização de tratamentos.