Decisão do STF sobre planos de saúde é “gravemente prejudicial” aos usuários dos planos de saúde, avalia advogado

Por maioria de votos, a decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) que autorizou procedimentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mediante novos critérios fixados para as autorizações vai prejudicar os usuários de planos de saúde. A avaliação é do advogado Walter Moura, que atuou no caso em favor de consumidores.

Ele considera o entendimento do Supremo é “gravemente prejudicial” aos usuários de planos ainda mais quando privilegia argumentos econômicos que não foram postos com clareza nos autos pelas operadoras, em detrimento da transparência e da segurança jurídica dos brasileiros, que antigamente eram sopesadas pela Corte. “Se o Relator do caso vaticinou, ao fim das sustentações orais, que o problema seriam os números de lucratividade alegados pelas operadoras, que ele abrisse uma audiência pública para que todos pudessem conhecer e aferir essa tal fatura que, até então, contrasta com a alta lucratividade, concentração e expansão desse segmento do mercado de saúde privada”.

Na avaliação de Walter Moura, “apesar dos esforços de suavizar textualmente a solução e tentar afirmar que o rol continuaria exemplificativo, a decisão que formou maioria trouxe uma situação pior da que a prevista pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), atropelando a equilibrada solução dada pela recentíssima Lei Federal 14.454/2022, editada para não sufocar o cidadão, que já paga valores impraticáveis para manter seu contrato privado de plano de saúde”.

No voto que conduziu o julgamento, o ministro Luís Roberto Barroso (relator) afirmou que a redação do dispositivo reduziu a capacidade de gestão do risco pelas operadoras e, potencialmente, poderia ampliar a judicialização. Votaram no mesmo sentido os ministros Cristiano Zanin, André Mendonça, Nunes Marques, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes.

“Alguns fundamentos dos votos que conduziram a maioria não correspondem à realidade brasileira, reproduzindo retórica vazia dos planos de saúde que trocam a obrigação de efetivar internamente soluções para atender doenças e tratamentos extraordinários, pela tentativa de culpar o cidadão, médicos e advogados pelo uso da Justiça. É estranha essa nova face da Justiça que reduz direitos do cidadão ecoando temer ameaças de aumento de processos, recuando à solução legal do problema estrutural de fundo”.

Na prática, segundo Moura, com a nova decisão, haverá o natural aumento de coberturas negadas unilateralmente e, com isso, os conflitos nos saguões de hospitais obviamente aumentarão “não só pelo desvirtuamento do contrato em sua natureza, mas também pela falta da regra expressa de ônus da prova invertido em favor dos consumidores, como prevê expressamente o artigo 6o, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, o que reforça ainda mais a posição de conforto das operadoras”criticou Walter Moura, para quem a solução do CPC, de redistribuição ocasional do ônus probatório, desprestigia a vulnerabilidade constitucional dos consumidores.

Segundo ele, o setor de planos de saúde foi um dos que mais lucrou durante a pandemia, com a margem de 157% só no primeiro trimestre de 2025, segundo dados oficiais e abertos. “A métrica que levou Ministros a racionarem em defesa do vetor econômico das operadoras deve ser conhecida por todos, pois os indicadores pós-pandemia foram muito favoráveis ao setor mesmo com o rol aberto, enquanto o cidadão está cada vez mais superendividado”.

“Interessante que em nenhum dos votos, recheados da promessa de critérios objetivos para assegurar operadoras, foi mencionada a possibilidade de redução objetiva de preços dos planos de saúde ao cidadão, demonstrando que a proteção constitucional foi mesmo às margens de lucros do negócio que deixam de ter risco. Certamente, Hapvida, Sulamérica e Amil devem partilhar com Bradesco anos de glória financeira, a mercê do novo périplo imposto ao cidadão consumidor de planos de saúde com esse contrato que passou a ser jogo de azar”, concluiu o advogado.

ENTENDA O CASO

O STF julgou uma ação protocolada pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) contra trechos da Lei 14.454/2022.

A norma definiu que as operadoras devem custear tratamentos e exames que não estão previstos no chamado rol da ANS, a lista de procedimentos que devem ser cobertos obrigatoriamente pelos planos.

A lei foi sancionada após a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que definiu, em junho de 2022, que as operadoras não são obrigadas a cobrir procedimentos médicos que não estão previstos no rol da ANS. 

O STJ entendeu que o rol de procedimentos definidos pela agência é taxativo, ou seja, os usuários não têm direito a exames e tratamentos que estão fora da lista.

Após a entrada em vigor da legislação, o rol passou a ser exemplificativo, e não taxativo.
Além disso, a norma definiu que o rol é uma referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

Dessa forma, os procedimentos que forem autorizados por médicos ou dentistas devem ser autorizados pelos planos, desde que exista comprovação da eficácia do tratamento ou sejam recomendados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).   

Com a decisão do Supremo, o rol exemplificativo continua valendo, mas as concessões de autorizações para a cobertura de tratamentos fora do rol deverão levar em conta cinco parâmetros, que devem estar presentes cumulativamente nos casos que forem analisados.

PARÂMETROS PARA AUTORIZAÇÃO

• Prescrição do tratamento por médico ou odontólogo habilitado;
• Inexistência de negativa expressa ou pendência de análise de atualização do rol da ANS;
• Inexistência de alternativa terapêutica que já esteja no rol da ANS;
• Comprovação de eficácia e segurança do tratamento conforme na medicina baseada em evidências;
• Existência de registro da Anvisa.

DECISÕES JUDICIAIS

Nas decisões judiciais envolvendo autorizações para tratamentos que não constam no rol da ANS, o Supremo entendeu que o juiz do caso deverá fazer diversas verificações antes de decidir o caso. Se a orientação não for seguida, a decisão judicial poderá ser anulada.

1. Verificar se houve requerimento prévio à operadora e se houve demora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento;
2. Analisar previamente informações do banco de dados do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) antes da decisão. O magistrado não poderá fundamentar sua decisão apenas na prescrição ou laudo médico apresentado pelo usuário do plano. 
3. Em caso de concessão da liminar favorável ao usuário, o juiz deverá oficiar a ANS sobre a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de procedimentos.