TJ-RJ determina que plano de saúde deve custear parto em hospital não credenciado devido a risco e falha de comunicação

O desembargador Eduardo Abreu Biondi, da 15ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJ-RJ), determinou que uma operadora de plano de saúde restabeleça a cobertura para o parto e o acompanhamento médico de uma gestante classificada como de alto risco em um hospital que havia sido descredenciado. A decisão judicial considerou que houve ausência de notificação prévia à beneficiária sobre o descredenciamento da unidade, além de reconhecer o risco concreto à saúde da paciente e do nascituro.

Na primeira instância, a Justiça havia negado o pedido liminar para o custeio do parto na maternidade específica, sob o entendimento de que não existia cobertura contratual após o descredenciamento do estabelecimento hospitalar.

Em recurso, a gestante argumentou estar em uma gravidez de alto risco, necessitando de acompanhamento médico contínuo. Ela afirmou que não foi notificada previamente sobre o descredenciamento do hospital, o que, segundo sustentou, viola o artigo 17, parágrafo 1º, da Lei 9.656/98 e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Ao analisar o caso, o desembargador reconheceu a existência de prova pré-constituída que conferiu verossimilhança às alegações apresentadas. Essas provas indicavam que a gestação era classificada como de risco, que o acompanhamento pré-natal já vinha sendo realizado no hospital em questão e que o descredenciamento ocorreu sem comunicação prévia e individualizada à beneficiária.

Segundo o magistrado, essa conduta, em tese, "afronta o dever de informação e transparência e o art. 17, §1º, da lei 9.656/98, além das diretrizes normativas da ANS sobre alteração de rede".

O desembargador também destacou que "a jurisprudência pátria é uníssona ao exigir da operadora de saúde a comunicação individual e prévia do descredenciamento e assegurar a continuidade assistencial, com substituição por prestador equivalente ou custeio fora da rede", especialmente quando há tratamento em curso e um quadro de urgência ou alto risco.

Diante desses fatos, o magistrado reconheceu o risco concreto e iminente à saúde da gestante e do bebê. Assim, determinou que a operadora restabeleça a cobertura integral do parto e do acompanhamento médico junto à maternidade onde o pré-natal foi realizado. Caso isso não seja possível, a operadora deverá custear integralmente o atendimento em uma rede não credenciada equivalente. O descumprimento da decisão sujeita a operadora a multa diária de R$ 1 mil, limitada a R$ 50 mil.

O processo tramita sob o número 0087232-74.2025.8.19.0000.