Justiça mantém obrigação de plano custear transplante renal em caso de urgência

A Primeira Câmara de Direito Privado de Mato Grosso manteve a decisão que obrigou um plano de saúde a custear, em caráter de urgência, transplante renal e medicamento indispensável ao pós-operatório de uma paciente com insuficiência renal crônica agravada após infecção por Covid-19, afastando alegações de carência contratual e de exclusão de cobertura.

A beneficiária é portadora de glomerulonefrite crônica refratária ao tratamento, associada a hipertensão arterial maligna de difícil controle, quadro que evoluiu para a necessidade imediata de hemodiálise e, posteriormente, de transplante renal, sob risco concreto de acidente vascular cerebral ou aneurisma de aorta. O médico assistente também prescreveu o uso contínuo de medicamento imunossupressor, duas vezes ao dia, por seis meses após a cirurgia.

A operadora de saúde negou a cobertura sob o argumento de que a doença seria preexistente, sujeita a período de carência, e de que o fármaco indicado teria natureza de uso domiciliar, não previsto no contrato. A ação de obrigação de fazer foi julgada procedente em primeira instância, com concessão de tutela de urgência, entendimento mantido em sede de apelação.

Nos embargos de declaração, o plano sustentou supostas omissões no acórdão, especialmente quanto ao valor da causa, fixado em R$ 50 mil, e à aplicação da cobertura parcial temporária, prevista na Lei nº 9.656/98. A controvérsia chegou ao Superior Tribunal de Justiça, que determinou o retorno dos autos para análise desses pontos específicos.

Ao reexaminar o caso, a relatora, desembargadora Nilza Maria Pôssas de Carvalho, rejeitou as alegações da operadora. Para ela, o valor atribuído à causa mostrou-se compatível com a complexidade do procedimento, o custo estimado do transplante e do tratamento medicamentoso subsequente.

Quanto à carência, a magistrada destacou que a legislação excepciona os casos de urgência e emergência, situação amplamente demonstrada por laudo médico. Segundo o voto, a declaração clínica evidenciou risco imediato à vida da paciente, o que afasta a aplicação do prazo de 24 meses para doenças preexistentes.

O colegiado também reafirmou o entendimento de que planos de saúde não podem restringir procedimentos ou medicamentos essenciais ao tratamento de doença coberta, ainda que se trate de fármaco de uso domiciliar, quando indispensável à eficácia da terapêutica prescrita.