Planos de saúde podem negar cobertura de canabidiol para uso doméstico não listado pela ANS, decide STJ

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a cobrir medicamentos de uso domiciliar à base de canabidiol que não estejam listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A decisão foi proferida ao dar provimento a um recurso interposto por uma operadora contra a determinação judicial que a obrigava a fornecer pasta de canabidiol para uso doméstico a uma beneficiária com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Após a negativa inicial de cobertura, a mãe da paciente acionou a Justiça, buscando também indenização por danos morais. Tanto o juízo de primeira instância quanto o Tribunal de Justiça de Santa Catarina haviam entendido que a empresa deveria arcar com a medicação, desde que atendidos os requisitos previstos no artigo 10, parágrafo 13, da Lei 9.656/1998.

USO DOMICILIAR

A ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso da operadora no STJ, explicou que o inciso VI do artigo 10 da Lei 9.656/1998 estabelece que medicamentos para tratamento domiciliar não integram o plano-referência de assistência à saúde. Portanto, via de regra, não são de cobertura obrigatória pelas operadoras.

No entanto, a ministra lembrou que o parágrafo 13 do artigo 10 da mesma lei impõe às operadoras a obrigação de cobertura de tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol da ANS. Para isso, são exigidos alguns requisitos, como a recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).

Para a ministra, esses dispositivos devem ser interpretados em conjunto: enquanto o artigo 10, IV, retira a obrigação de cobertura domiciliar, salvo exceções legais ou previsão em contrato ou norma regulamentar, o parágrafo 13 do artigo 10 traz requisitos para a cobertura de tratamento ou procedimento excluído do plano-referência apenas por não estar previsto no rol da ANS.

Ao apresentar um panorama normativo sobre o assunto, a relatora ponderou que "a intenção do legislador, desde a redação originária da Lei 9.656/1998, é a de excluir medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória imposta às operadoras de planos de saúde". Segundo ela, é por esse motivo que foram acrescentadas à lei e ao rol da ANS algumas poucas exceções à regra.

JURISPRUDÊNCIA SOBRE CANABIDIOL

Nancy Andrighi comentou que o STJ tem julgado no sentido de impor a cobertura de medicamento à base de canabidiol pelas operadoras (REsp 2.107.741). Contudo, ela observou que a Terceira Turma já analisou a questão sob a ótica da forma de administração do medicamento, afastando tal obrigação quando for para uso domiciliar (o processo correu sob segredo de justiça).

A ministra ressaltou, entretanto, que a cobertura será obrigatória se o medicamento, mesmo de uso domiciliar, for administrado durante a internação domiciliar substitutiva da hospitalar (REsp 1.873.491). Igualmente, ainda que administrado fora de unidades de saúde, como em casa, a cobertura será obrigatória se exigir a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado (EREsp 1.895.659).