Operadora de plano de saúde deve cobrir produto especial para criança alérgica à proteína do leite de vaca, decide STJ

Em um julgamento unânime de significativo impacto no direito à saúde suplementar, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que operadoras de planos de saúde são obrigadas a custear a fórmula à base de aminoácidos (Neocate) para o tratamento de crianças diagnosticadas com Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV).

O colegiado rechaçou o argumento da operadora de que o produto seria meramente um alimento de uso domiciliar, conferindo-lhe um inegável caráter jurídico-sanitário ao tratamento.

INCORPORAÇÃO AO SUS

O cerne da controvérsia residia no fato de a fórmula, embora essencial, não constar formalmente do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Contudo, a ministra relatora, Nancy Andrighi, destacou que o produto foi expressamente reconhecido pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) como tecnologia em saúde e diretriz terapêutica indicada para o tratamento da APLV em crianças de zero a 24 meses. Além disso, a fórmula já havia sido incorporada pelo Sistema Único de Saúde (SUS) em 2018, por meio da Portaria 67/2018 do Ministério da Saúde.

"Embora, de fato, não se trate de um medicamento, a fórmula à base de aminoácidos constitui tecnologia em saúde reconhecida pela Conitec como diretriz terapêutica para crianças de zero a 24 meses diagnosticadas com APLV", pontuou a Ministra Andrighi em seu voto, rejeitando a alegação de que o custeio teria apenas caráter social. "A dieta com fórmula à base de aminoácidos, no particular, é, muito antes de uma necessidade puramente alimentar, a prescrição de tratamento da doença."

OBRIGATORIEDADE LEGAL

A decisão do STJ reforça o entendimento da obrigatoriedade de cobertura de tecnologias recomendadas pela Conitec e já incorporadas ao SUS. A relatora invocou o Artigo 10, § 10, da Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), que estabelece um prazo de até 60 dias para a inclusão, no rol da ANS, de tecnologias com recomendação positiva da Conitec e decisão de incorporação já publicada no SUS. O mesmo raciocínio se aplica ao Artigo 33 da RN 555/2022 da ANS.

Diante disso, foi mantido o acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, que, além da obrigação de cobertura contínua do tratamento (limitado a até os dois anos de idade, conforme o protocolo), havia condenado a operadora ao pagamento de indenização por danos morais pela negativa inicial.

O recurso especial da operadora, que alegava se tratar de alimento de uso domiciliar, foi rejeitado, consolidando o precedente de que a natureza clínica e o reconhecimento oficial da terapia se sobrepõem à classificação comercial do produto no contexto de tratamento de doença coberta.