Critério de idade para custeio de tratamento indispensável é prática abusiva, define TJ-MT

A 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJ-MT) determinou que uma operadora de saúde custeie, em caráter de urgência, o procedimento de Implante de Válvula Aórtica por Cateter (TAVI) para um paciente de 68 anos. A Corte considerou abusiva a recusa da empresa, que se baseava em critérios de idade mínima para negar a cobertura.

A operadora alegava que o beneficiário não atendia à Diretriz de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece a idade de 75 anos como parâmetro para a obrigatoriedade do procedimento.

URGÊNCIA MÉDICA

A relatora do recurso, desembargadora Clarice Claudino da Silva, destacou que o paciente apresenta um quadro clínico severo e risco iminente de morte. Para a magistrada, as diretrizes administrativas da ANS não podem se sobrepor à indicação médica fundamentada, especialmente em situações de emergência onde não há alternativa terapêutica eficaz.

"A negativa de cobertura baseada exclusivamente em critério etário dissociado da condição clínica real do beneficiário configura prática abusiva", afirmou a relatora, citando a violação ao Código de Defesa do Consumidor.

ROL DA ANS

A decisão fundamentou-se também na Lei 14.454/2022, que define o rol da ANS como uma lista de referência básica, e não taxativa. A legislação permite a cobertura de exames e tratamentos fora das diretrizes da agência desde que haja comprovação da necessidade e eficácia prescrita pelo médico assistente.

O tribunal concluiu que a manutenção da negativa colocaria em risco a vida do segurado, reforçando a obrigação das operadoras de garantir tratamentos indispensáveis independentemente de parâmetros etários genéricos.