STJ define critérios para planos de saúde fornecerem bomba de insulina

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu, sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.316), as condições obrigatórias para que as operadoras de saúde custeiem a bomba de infusão de insulina para pacientes com diabetes.

A partir desta decisão, que possui efeito vinculante para as instâncias inferiores, a cobertura do dispositivo deixa de ser automática e passa a depender do preenchimento de requisitos específicos:

1. 1. Prescrição Médica e Ausência de Alternativas: é necessário que o médico assistente justifique a necessidade do aparelho e comprove que não existem outras opções adequadas dentro do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
2. 2. Registro na Anvisa: o modelo da bomba solicitado deve possuir registro ativo na Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
3. 3. Negativa Prévia: o paciente deve comprovar que solicitou o equipamento à operadora e recebeu uma resposta negativa, ou que houve omissão ou demora excessiva na autorização.
4. 4. Medicina Baseada em Evidências: o tratamento deve ter eficácia e segurança comprovadas por estudos científicos de alto nível ou avaliações de tecnologia em saúde.

O relator do caso, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, destacou que o rol da ANS deve ser visto como uma referência básica e não como uma lista fechada (taxativa). Segundo o magistrado, a Lei 14.454/2022 — que ampliou a cobertura para itens fora da lista da ANS — tem aplicação imediata em todos os contratos, inclusive nos antigos.

No entanto, o ministro alertou que os juízes não podem decidir baseados apenas no laudo apresentado pelo paciente. Em casos de disputa judicial, o magistrado deve consultar obrigatoriamente o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (Natjus) ou especialistas para validar a necessidade clínica da bomba de infusão.

As decisões agora deverão seguir rigorosamente os critérios estabelecidos pelo STJ. Caso o fornecimento seja determinado judicialmente, a ANS será comunicada para avaliar a possível inclusão definitiva do tratamento em seu rol de cobertura obrigatória.

Confira aqui a decisão na íntegra.